事前受付前に、適用条件を必ずご確認ください。
・Ciでんき（従量電灯）にご契約頂いていること。
・Ciでんきの支払い方法が口座振替であること。（クレジットカード、コンビニ払いから口座振替への変更をお願い致します。）
・メールでの請求書送付となります。紙での請求書送付はできません。

規約の同意

Ciでんきメンバー会員規約

※上記PDF確認後、下欄のチェックが可能になります。

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業種

歯科医院 クリニック・病院

Ciでんき

加入済 未加入

※Ciでんきメンバーへの申し込みは、Ciでんき（従量電灯）の加入が必須となります。

医院・施設名

ご担当者名

医院・施設電話番号

メールアドレス

請求明細はご入力頂いたメールアドレスへ送信致します。お間違えの無いようにお願い致します。
月/110円での請求明細郵送サービスをご利用中の方は自動的に停止されますので、ご了承下さい。
※事前受付申込確定後に自動返信メールがご入力頂いたメールアドレスに送られます。
「@ci-medical.com」のドメインを受信できるように設定をお願いいたします。

郵便番号

都道府県

市区町村

住所・建物名

現在の支払い方法

口座振替 クレジットカード コンビニ支払い

※口座振替以外の医院様は変更が必要な為　口座振替依頼書を郵送致します。
記入捺印後、同封の返信用封筒に入れポストに投函ください。
口座振替完了のお客様よりメンバー適用となります

メンバー加入後支払い方法

口座振替

その他　運用上、仕様変更がある場合が御座います。
ご了承のほどお願い致します。