お申し込み APPLICATION

駆けつけサービスお申し込みについて

駆けつけサービスのご利用料金は、Ciでんきの料金明細書と合算して請求いたします。
また、Ciでんき料金明細書は毎月メールでお届けいたします。
請求明細郵送サービスをご利用中の方は自動的に停止となりますので、ご了承下さい。
※「@ci-medical.com」のドメインのメール受信許可設定をお願いいたします。
なお、Ciでんきにご加入いただいていない場合でも駆けつけサービスにご加入いただけますが、別途お支払い方法を設定していただく必要がございます。

駆けつけサービスお申し込み

約款・規約の同意
駆けつけサービス約款・規約

※上記PDF確認後、下欄のチェックが可能になります。

医院・施設名
電話番号
メールアドレス
駆けつけサービス適用住所
Ciでんきにご加入中でしょうか
Ciでんきにご加入の方の料金明細書について