ご依頼日より4営業日以降の日付にて申請ください。

電気のご契約名義※必須

電気のご使用場所住所（全角）※必須

メールアドレス※必須

廃止希望のお客様番号※必須

ご契約種別※必須

従量電灯 A B C 低圧電力

ご契約容量/ご契約電力※必須

　～A、～kVA、～kWをご記入ください。従量電灯Aの場合は無しと記入ください。

廃止理由※必須

転居 利用停止 その他

その他を選択された場合、理由をご記入ください。

廃止（解約）ご希望日※必須

　※4営業日前までの申請をお願いします。
　※4廃止希望日の24時まで電力供給されます。

建物解体有無※必須

解体有 解体無

解体予定日

　解体がある場合は、解体予定日を入力ください。

解体予定時間

　解体がある場合は、解体予定時間を入力ください。

立会い予定日

　解体がある場合は、立会が必要となります。立会い予定日を入力ください。

確認事項

　ご質問・要望ございましたらご入力ください。4契約目以上の廃止をご希望の場合は、お知らせください。

※自動返信メールがご入力頂いたメールアドレスに送られます。
「@ci-medical.com」のドメインを受信できるように設定をお願いいたします。